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发文单位：市级 综合协调科

蓝城区“4?13”较大火灾事故调查报告

9时50分许，蓝城区磐东街道北河社区一塑料窗帘配件喷漆加工作坊发生火灾，造成4人死亡，无人受伤。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，，揭阳市人民政府成立蓝城区“4?13”较大火灾事故调查组，调查组由市政府副秘书长陈家斌任组长，市安全监管局副局长吴纯辉、市公安局党委委员刘泽宇任副组长，调查组成员在蓝城区管委会和市安全监管、公安、监察、总工会、公安消防等单位抽调，邀请市检察院派员参加调查。省安委办发出《188博金宝,金宝搏 官网对揭阳市“4?13”较大火灾事故调查处理工作挂牌督办的函》，对该事故调查处理工作实行挂牌督办。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了深入细致全面调查，现已查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故作坊情况

发生事故的塑料窗帘配件喷漆加工作坊（以下简称“事故作坊”），未进行工商登记，属于无照经营小作坊。事故作坊位于揭阳市蓝城区磐东街道北河社区棉浦经济联合社工业区，从事塑料窗帘配件的喷漆加工，建筑面积238平方米，事发时有工作人员7人。事故作坊实际控制人、主要负责人：刘建，男，汉族，江西省抚州市广昌县人。事故作坊承包经营人、现场生产负责人：邱荣斌，男，汉族，江西省抚州市临川区人

（二）租赁经营情况

事故作坊使用土地为磐东北河村棉浦经济联合社集体用地，2012年1月由棉浦经联社出租给本村村民张宏三使用，2012年3月张宏三转租给刘建，刘建单独投资，经改造搭设厂房和购置加工喷漆用的设备后，将作坊承包给他人管理。2014年3月起，刘建将作坊承包给亲戚邱荣斌管理，承包方式为口头约定，邱荣斌为刘建提供的塑料窗帘配件进行喷漆加工，按每件0.17元与刘建结算加工费，生产费用由邱荣斌支付，总加工费与总费用之差额为邱荣斌承包经营利润。

（三）建筑布局情况

事故作坊占地面积378平方米（东西长27米，南北宽14米），厂房建筑坐北朝南，布局“┓”型，南侧西侧建筑空缺部分，用围墙与厂房建筑外墙相接。南面中间偏西开大门，进门为空坛；东是砖墙铁皮盖顶单层的喷漆、烤漆、调漆、包装合用车间140平方米（南北长14米，东西宽10米），车间开一个门向西通空坛，无窗户；北是单层瓦房107平方米（东西长17米，南北宽6.3米），瓦房用实墙分隔为1大2小共三间，三间房各开一个门向南通空坛，瓦房与铁皮盖车间相接的大间约70.5平方米，作为水洗车间，瓦房西侧两小间用作宿舍；西侧宿舍前，搭建一小间约6平方米用作厨房和厕所。发生燃烧部分在铁皮盖的喷漆车间，过火面积140平方米。

（四）事故车间情况

发生事故的铁皮盖车间为简易钢铁支撑铁皮层面结构，层高大约3.5米，砖墙高约1.7米，墙至顶盖和盖顶都使用铁皮围封，车间中部开一个门，无窗户或其它通道。车间中段用于调漆、放置周转物品；车间北侧中间放喷漆架，两侧放置烤箱；车间南侧用于包装和放置成品。车间北侧喷漆产生的污染空气抽至相邻瓦房的水洗车间，用水喷淋过滤空气中的油漆颗粒，以达到净化空气的环保目的。

（五）作坊生产工艺

事故作坊生产流程：调制油漆→摆放塑料胚件→喷枪喷漆→上漆塑料件烤干→成品包装。主要设备：空气压缩机、喷枪、烤灯。主要原料：注塑成型塑料胚件、油漆（丙水与塑胶漆按一定比例混合有颜色液体）。作坊用电量：自2014年3月至2015年4月，用电量在100至3455千瓦时之间，平均每月2175千瓦时。

经广东省安全生产技术中心检测，该事故作坊使用的丙水和塑胶漆的化学特性：丙水：闭口闪点22℃、沸点（初沸点）＞35℃、属于类别2易燃液体类危险化学品；主要组分及含量：甲苯34%、乙酸乙酯27.82%、乙酸丁酯26.19%等。塑胶漆：闭口闪点8℃、沸点（初沸点）＞35℃、属于类别2易燃液体类危险化学品；主要组分及含量：甲苯54.08%、乙酸乙酯17.86%、甲醇4.87%、乙酸甲酯3.87%、乙酸丁酯4%等。

经调查，该事故作坊及作坊使用的丙水和塑胶漆，不列入国家安全监管总局《危险化学品安全使用许可证实施办法》、《危险化学品安全使用许可适用行业目录（2013年版）》规定的行业范围，也不列入国家安全监管总局、公安部、农业部《危险化学品使用量的数量标准（2013年版）》规定的范围，属于在规定的行业、数量以外允许自主使用的范围。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

9时50分左右，邱荣斌在作坊喷漆车间靠门南边的电子秤上，过磅一桶用塑料桶装80斤重已调制完成的喷漆用漆水，在提桶下秤时，不慎将盛油漆塑料桶倾倒，液体油漆洒在地上流淌扩散。邱荣斌立即呼叫两名员工（罗日好、张海香）用麻布袋围住油漆防止扩散，并拿扫把和铁垃圾斗把地上油漆扫装到一个空铁桶，但是一部分油漆流淌到附近，与电子秤距离约3米，正在工作的烤箱底部。因烤灯温度高，引发易燃油漆燃烧，火焰顺着流淌油漆迅速扩散，猛烈火焰堵住唯一出口车间大门。为了救出车间里面的四名员工，邱荣斌到空坛用水管接自来水喷，由于油漆类物质燃烧不适合用水灭火，反而促火势扩大。邱荣斌意识无法控制火势，出作坊呼救，打电话报警，找铁锤企图破墙救人。附近群众发现作坊失火，立即报警，与邱荣斌一并展开救助行动。

（二）救援和善后处置情况

4月13曰9时54分揭阳市公安消防支队指挥中心接到火警，9时56分将警单下达至蓝城消防大队，大队立即出动4辆消防车和18名指战员赶赴现场施救。10时11分蓝城消防中队到达现场，磐东街道北河社区义务消防队8名队员也到达现场，发现作坊燃烧部位为南侧和东侧，东侧火势已处于猛烈燃烧阶段，火焰窜出外墙。由于村道较窄，只能1辆消防车靠近作坊，出动两只水枪，一支在正面掩护救人小组进行搜救，一支在侧面阻止火势蔓延。10时15分，作坊南侧外墙部分倒塌，屋顶有坍塌危险，搜救人员撤离，大约半分钟后，作坊铁皮屋顶完全坍塌。10时30分，现场火势基本被控制。10时 41分，在东侧坍塌的铁皮下发现四名被困人员遗体。10时 44分，消防特勤中队和榕城中队相继到达现场增援，10时50分，火势被完全扑灭。本次救援行动，消防官兵能够发挥不怕苦不怕累的连续作战精神，处置措施得当，救援过程未发生次生事故和救援人员伤亡情况，未波及周边建筑，避免了周边群众出现财产损失。

事故发生后，蓝城区及磐东街道办事处、北河社区居委会、公安消防、安全监管等部门负责同志立即率人员赶赴现场。揭阳市政府接报后，按照市委常委、常务副市长陈澄民的批示指示精神，蓝城区、市公安局、安全监管局等相关部门积极开展应急救援，妥善处理善后工作。磐东街道办事处立即成立了事故善后处置工作领导小组，办事处和北河社区居委会按照每名遇难者一个工作方案的方式，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔付等各项工作，保持了社会稳定。同时，在北河社区开展消防安全、安全生产大检查，清理督促经营户补办工商登记，排查整改安全隐患，深刻吸取事故教训，杜绝同类事故再次发生。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成4人死亡，无受伤人员。经初步测算，事故直接经济损失约为人民币235万元。

死亡人员情况：

张海香，女，汉族，37岁，江西省遂川人；

罗志娇，女，瑶族，26岁，广西省巴马人；

韦仁学，男，瑶族，35岁，广西省巴马人；

罗美华，女，瑶族，35岁，广西省巴马人。

以上4名死者尸体已经火化，赔偿已完成。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

事故作坊承包经营人、现场生产负责人邱荣斌，明知油漆易燃特性，平时油漆原料存放车间外，但为工作方便，少量调制油漆留置车间。事发时，邱荣斌在车间唯一出口门边，调制油漆，操作不当，造成油漆倾倒流淌地面，其后对地面油漆液体处置不当，进而由烤灯引发地面油漆迅速燃烧，是起火原因。地面油漆燃烧引发储桶油漆、车间塑料品燃烧，车间唯一出口受阻、车间密闭浓烟排放不畅、钢铁支撑受热变形顶盖坍塌，是造成人员死亡的直接原因。

（二）间接原因

1、事故作坊实际控制人、主要负责人刘建，在不具备安全生产条件下，无照经营，逃避监管，对事故发生负有责任：

（1）事故发生时，其到过现场，未主动参与扑救和善后处置，反而逃避，指使邱荣斌承担业主责任，自己逃往外地。

（2）未依法办理工商登记、税务登记等有关手续，未领取有关证照，擅自从事生产经营活动。

（3）安全生产、消防安全责任不落实，搭设厂房不符合消防要求，配备消防设备设施不足，没有制定安全管理制度，对所有从业人员未进行安全教育培训。

（4）将不具备安全生产条件的事故作坊发包给他人经营。

2、事故作坊承包经营人、现场生产负责人邱荣斌，在不具备安全生产条件下，仍进行生产，对事故发生负有责任：

（1）未履行安全生产管理人员职责，不具备所从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

（2）接到蓝城区环境保护和安全生产监管局发出的《责令停止环境违法行为通知书》后，未按要求停止违法行为。

3、张宏三违反与棉浦经济联合社签订的合同约定，擅自将场地转租；其在转租合同中要求承租人刘建合规经营，但事后忽视管理，未发现承租人无照经营情况。

4、棉浦经济联合社存在合同要求承租人合规经营，但事后管理不力，未能及时发现违约转租行为，致使出租土地被无照经营小作坊使用。

5、磐东街道北河社区居民委员会开展安全生产、消防安全隐患排查不力，对辖区内经营户的底数掌握不清，初报170多家，经清理补办工商登记后达362家；未能对村集体物业承租人的安全生产情况进行重点检查督促。

6、磐东工商所未认真履行职责，对无照经营行为监督检查工作不力，未能发现无照经营的事故作坊，未采取有效措施，督促北河社区多数存在的无照经营户依法进行登记。

7、磐东街道办事处综治办（加挂义务消防队）未认真履行职责，对“三小”场所消防检查不到位、建档资料不全、检查记录简单，未能发现事故作坊的违规行为，存在消防安全“网格化”管理不力。

8、磐东街道办事处企业办（加挂安全办）未认真履行职责，对生产经营单位检查抽查数量不足、检查记录简单，存在安全生产隐患排查治理不力。

9、磐东街道办事处未能加强安全生产工作，安全生产、消防安全机构设置不合理，人员配备力度不足，对业务开展情况督促检查不力。

10、磐东公安派出所负责辖区消防监督检查工作和对北河社区居民委员会消防安全工作进行业务指导，未认真履行职责，对辖区内消防监管单位底数不清，抽检数量不足，未能发现事故作坊的违规行为，存在监管不力。

11、揭阳市公安消防支队蓝城大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对磐东公安派出所和磐东街道办事处综治办（加挂义务消防队）业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管和排查消防安全隐患。

12、揭阳郊区供电局磐东供电所对电改历史遗留问题用户管理不善，其改制前的揭阳电力工业总公司农电公司磐东供电所于2007年8月3日与用户张楚东（事故作坊电表登记户主）签订供电合同，改制后的磐东供电所未能认真研判改进管理，致使电表资料长期不全，作坊工业用电使用人与登记人不符。

13、蓝城区环境保护和安全生产监管局牵头磐东街道办事处、北河社区居民委员会于2014年11月26日对北河社区环境问题进行检查时，检查人员向事故作坊发出了《责令停止环境违法行为通知书》，其后未按相关规定做好后续跟踪落实工作，事故作坊业主也未按要求停止违法行为，检察机关已经对涉事有关人员立案侦查，按司法程序进行处理。

（三）事故性质

经调查认定，蓝城区“4?13”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任者的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员

1、邱荣斌，群众，事故作坊承包经营人、现场生产负责人，因操作及应急处置不当，直接导致事故的发生，其涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月21日经揭东区人民检察院批准，由揭阳市公安局蓝城分局执行逮捕，移送司法机关处理。

2、刘建，群众，事故作坊实际控制人，涉嫌重大劳动安全责任事故罪，经追捕归案，于2015年6月4日经揭东区人民检察院批准，由揭阳市公安局蓝城分局执行逮捕，移送司法机关处理。

（二）检察机关另案处理人员

蓝城区环境保护和安全生产监管局副局长林创辉、副局长陈克都，在监管上存在严重失职行为，鉴于林创辉、陈克都已被揭阳市人民检察院于2015年4月22日以涉嫌滥用职权罪立案侦查，由检察机关另案处理。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1、黄少龙作为磐东街道办事处分管领导,对安全生产和消防安全工作重视不够，领导不力，存在失察失管行为，导致出现严重的后果及造成不良的社会影响，应负直接领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其立案检查，给予行政警告处分。

2、林列佳作为磐东街道办事处综治办（加挂义务消防队）副主任（主持全面），未能全面、认真履行职责，对“三小”场所消防检查不到位、未能及时发现事故作坊的违规行为，对消防安全“网格化”工作管理不力，导致出现严重的后果及造成不良的社会影响，应负直接责任，建议由蓝城区纪委监察局对其立案检查，给予行政记过处分。

3、张哲初作为磐东街道办事处企业办（加挂安全办）主任，未能全面、认真履行职责，对生产经营单位检查抽查不到位，未能及时发现事故作坊的违规行为，导致出现严重的后果及造成不良的社会影响，应负直接责任，建议由蓝城区纪委监察局对其立案检查，给予行政记过处分。

4、磐东街道北河社区居民委员会在开展安全生产工作、排查消防安全隐患上存在工作不力行为，对辖区内生产企业（作坊）经营行为失察失管，导致出现严重的后果及造成不良的社会影响，张武光作为北河社区党支部书记，按照安全生产“一岗双责”制要求，对北河社区安全生产监管不力行为应负相应领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其立案检查，给予撤销党内职务处分；张潮辉作为磐东街道北河社区居委会主任，对该事故的发生应负直接领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其立案检查，给予党内警告处分；张才雄作为北河村支部委员、村委副主任兼治保主任，对该事故的发生应负直接责任，建议由蓝城区纪委监察局立案检查，给予撤销党内职务处分。

5、林茂道作为磐东工商所乔西片组长，对辖区巡查监管覆盖面不够，未能及时发现该无证无照小作坊，存在监管不力行为，导致出现严重的后果及造成不良的社会影响，应负直接责任，建议由市工商局纪检组对其立案检查，给予行政警告处分。

（四）建议给予诫勉谈话人员

1、郑利文作为磐东街道党工委书记，督促街道办事处开展安全生产、消防安全工作不力，未能全面落实好安全生产“一岗双责”制，应负相应的领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其进行诫勉谈话并责令作出深刻书面检查。

2、孙悦海作为磐东街道办事处主任，贯彻落实安全生产、消防安全法律法规不到位，督促村居及相关部门履行安全生产、消防安全职责不力，未能履行好地区安全生产第一责任人的责任，应负相应的领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其进行诫勉谈话并责令作出深刻书面检查。

3、张强作为蓝城区环保和安监局局长，对该局安全生产工作监管失职负主要领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其进行诫勉谈话并责令作出深刻书面检查。

4、林海锋作为磐东工商所所长，对辖区巡查监管覆盖面不够，未能及时发现该无证无照小作坊，存在监管不力行为，应负相应的领导责任，建议由市工商局纪检组对其进行诫勉谈话并责令作出深刻书面检查。

5、彭海林作为消防支队蓝城大队大队长，对磐东公安派出所和磐东街道办事处综治办（加挂义务消防队）业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管和排查消防安全隐患，建议由市消防支队纪委对其进行诫勉谈话并责令作出深刻书面检查。

6、谢雄叙作为磐东派出所副所长，对辖区消防监督检查工作和消防安全工作业务指导不力，监管不到位，未能及时发现事故作坊的违规行为，建议由蓝城区公安分局纪委对其进行诫勉谈话并责令作出深刻书面检查。

7、许楷明作为磐东供电所所长，对辖区电改历史遗留问题处置不善，未能及时发现事故作坊的违规用电行为，建议由市供电局纪委对其进行诫勉谈话并责令作出深刻书面检查。

（五）行政处理及问责

1、建议揭阳市工商局蓝城分局依据有关法律法规规定，对发生事故的无照经营小作坊依法予以取缔。

2、建议北河社区居民委员会对张宏三违反合同约定将场地转租行为进行批评教育并作出处理。

3、建议蓝城区管委会依据《中共揭阳市委揭阳市人民政府188博金宝,金宝搏 官网进一步加强安全生产工作的实施意见》（揭委发[2011]4号）的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票否决”。

4、建议责成北河社区居民委员会向磐东街道办事处作出深刻检查；责成磐东街道办事处向蓝城区管委会作出深刻检查；责成蓝城区管委会向揭阳市人民政府作出深刻检查。

5、建议责成蓝城区环境保护和安全生产监管局向蓝城区管委会作出深刻检查。

6、建议责成揭阳市公安消防支队蓝城大队向揭阳市公安消防支队作出深刻检查。

7、建议责成磐东供电所向揭阳郊区供电局作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念

蓝城区各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要牢固树立“科学发展、安全发展”理念，正确处理好安全与发展、安全与效益等方面的关系，严格落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管”为核心的安全生产责任制；各级党政、各类生产经营单位要牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，切实落实企业安全生产主体责任，坚决纠正小微生产经营单位单纯追求经济效益，忽视安全生产投入的偏向，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保生产安全。

（二）严格落实安全监管责任

蓝城区各级党委、政府要加强对安全生产工作的领导，优化安全监管机构设置，按要求配置配强人员；负有安全监管职责的部门、乡镇（办事处）人民政府要定期组织联合开展安全检查专项行动，加大对村（居）生产经营单位集中片区的巡查力度，加强安全生产、消防安全隐患排查治理，严厉打击非法违法生产经营建设行为；公安消防部门要注重发挥基层消防安全“网格化”管理的重要作用，加强对基层消防工作的业务指导，切实调动各方面共同做好消防安全工作；供电部门要改进完善用户管理，依法配合负有安全监管职责的部门落实停止供电措施。

（三）强力推进依法治安工作

蓝城区各级党委、政府要进一步加强对公职人员的法制教育，推进依法行政，加强监督考核；负有安全监管职责的单位及其工作人员，要牢固树立依法治安理念，严格执行有关法律法规规定的程序，确保公正执法，适用法律准确，自由裁量标准符合规范，对非法的或无法落实整改不具备安全生产条件的生产经营单位和场所，要坚决依法予以取缔关闭。

（四）加大安全宣传教育力度

蓝城区各级党委、政府及其有关部门要大力开展安全生产尤其是消防安全宣传教育，增强全社会安全意识，营造“关爱生命、关注安全”的舆论氛围；要利用广播、电视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传安全法律法规、安全常识和安全检查行动的要求及措施；要进一步改进安全教育培训的方式方法，提高生产经营单位排查消除各类安全隐患的能力，特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要发挥媒体监督作用，及时曝光重大隐患和严重违法行为，公布查处典型案例，增强执法警示作用。

蓝城区“4?13”较大火灾事故

揭阳市政府调查组