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　　最新研究显示，在病中和愈后男性患者的精液中检出新冠病毒。它会影响生殖功能吗，是否应留意性接触传播？

　　精液中检出新冠病毒，意味着什么 | Pexels.com

　　作者 | 徐斯佳 日本京都大学医学院

　　编辑 | 龙浩

　　数月来，多项数据表明，新冠病毒似乎更爱“虐”男性。除了整体确诊数和病死率均高于女性外，近来更有研究显示：在病中和愈后男性患者的精液中均检测出了新冠病毒。

　　新冠病毒会对男性生殖系统造成怎样的影响？感染新冠病毒是否会导致男性不育？

　　呼吸道病毒感染生殖器官？

　　新冠病毒是一种呼吸道病毒，名称上的分类是基于病毒最主要的传播途径和症状最明显的部位。然而病毒的致病行为往往是很复杂的。

　　从感染机制上看，新冠病毒是通过其表面的突起（棘突蛋白）与人体细胞表面一种叫做ACE2的蛋白结合，得以锚定并入侵人体细胞的。今年2月，美国国立卫生研究院的科学家就鉴定出男性睾丸细胞中也有丰富的ACE2表达（即含有大量 ACE2蛋白），说明它们也可能是新冠病毒感染的潜在目标。

　　病毒表面的棘突蛋白和ACE2蛋白结合，借此进入人体细胞 | 来自网络

　　5月7日，一项来自我国本土的小规模研究，更是直接在受试者的精液样本中检测到了新冠病毒。研究共调查了38名受试者，其中，在15名感染急性期男性的精液样本中，有4例病毒核酸呈阳性，23名康复期男性精液样本中，有2例病毒核酸呈阳性，检出率分别为26.7%和8.7%。

　　令人关注的是，病毒感染会影响生育功能吗？

　　影响生殖功能？尚无直接研究

　　之前，武汉大学中南医院张铭教授团队发布了一项研究，表明新冠病毒感染可能引起性腺功能改变。他们检测了受试者的性激素水平，结果发现，和100名健康男性相比，81名育龄男性新冠患者的血清促黄体生成素（LH）水平显著升高。

　　血清促黄体生成素是一种促性腺激素，可促进重要的雄性激素——睾酮的合成。睾酮与男性性器官的成熟、维持正常性欲和勃起功能关系密切。在研究中，患者的血清睾酮水平未发现明显下降，但考虑到可能是上游LH激素增量释放的补偿效果，潜在的睾酮水平低下仍不可忽视。

　　不过该项研究规模较小，且尚未经过同行评议，因此性激素水平的改变目前仅作为新冠病毒攻击睾丸功能的间接证据。评估男性生殖功能的最直接方法仍是精液检查。

　　精液质量是男性生殖功能的直接反映，评价标准不能仅凭射精量、精液质地等直观印象，还要考察精子计数、精子活力、形态、血清及精浆中免疫物质的含量等因素。这些指标需要在正规医疗机构进行检测和评估。

　　上文中提示患者精液中有病毒检出的研究，并没有涉及精子计数和活性评价，也没有对阳性结果的病例进行长期跟踪，所以新冠病毒到底能在精液中生存多久尚不得而知。

　　血睾屏障让病毒有机可乘

　　男性睾丸中天然有一层保护结构，称为“血睾屏障”。它是为了保证精子顺利成长的一道精妙的免疫屏障。

　　我们知道，男性精子和女性卵子的染色体数量都只有正常体细胞的一半，两者结合成受精卵才能恰好拥有正常数量的染色体。而为了避免人体的免疫细胞将只有一半染色体的精子误认为是敌人加以攻击，男性睾丸中就设了一道“血睾屏障”。

　　血睾屏障可以将和血管毗邻的、蓄势待发的精原细胞与已经开始往成熟精子分化、内部染色体数量不断减少的精原细胞彼此隔开，这样血液中巡逻的免疫细胞就攻击不到分化中或者已成熟的精子。

　　“血睾屏障”十分致密，除免疫细胞外，大多数有害物质（包括药物）和体积较大的细菌也都难以进入成熟精子所在的一侧。但很多病毒却偏爱知难而上，能穿过血睾屏障，感染睾丸组织，这时免疫细胞往往只能隔岸观火了。

　　睾丸（左）-生精小管（肉色）-血睾屏障（红色虚线），免疫细胞被阻拦在屏障之外（右下） | 作者供图

　　由于“血睾屏障”豁免了免疫系统的攻击，使得病毒可能长期生存和复制，继而就有可能沿生殖道一路蔓延，并通过性接触传播给性伴侣。

　　多种病毒都“偏爱”感染睾丸

　　其实病原体侵害男性睾丸并不是新鲜事，细菌和病毒均可引起睾丸炎。但睾丸本身其实很少发生细菌性感染，通常是细菌侵犯邻近的附睾继而波及睾丸。

　　因为睾丸有丰富的血液和淋巴液供应，加上血睾屏障的存在，对细菌感染的抵抗力较强。

　　但血睾屏障却又无法完全隔离病毒，因此睾丸常常是病毒的主要攻击对象。

　　当病毒突破了血睾屏障，到了免疫细胞缺乏的另一侧，就仿佛找到了长期存在的“安全屋”。

　　这些狡猾的病毒，很多都是我们耳熟能详的，例如：

　　腮腺炎病毒（Mumps），这是一种通过空气飞沫传播的呼吸道病毒。由它引起的流行性腮腺炎也俗称“痄腮”、“大嘴巴”。最常影响5-15岁的儿童，也可以感染成年人。虽然很少危及生命，但并发症却更让人头疼，其中就包括睾丸炎。青春发育期后的男性患者睾丸炎发病率可高达35%，多为单侧。如果双侧睾丸均被累及，就可能引起成年后不育症。

　　腮腺炎病毒引起的睾丸炎常伴剧烈疼痛 | 来自网络

　　艾滋病病毒（HIV），原本就是逃避并破坏人体免疫系统的大师，睾丸是艾滋病病毒在人体内的“安全仓库”之一。HIV通过精液有效传播的途径已被证实。

　　寨卡病毒（Zika），是一种通过虫媒传播的病毒。已有明确证据表明，寨卡病毒能直接损伤雄性小鼠的生殖系统。感染的雄鼠的睾丸明显缩小，精子数和睾酮水平大幅下降，令雌鼠受孕几率降低四倍左右。寨卡病毒也能通过血睾屏障，进入精液并存在数月之久，所以也可通过性接触传播。被感染的孕妇会产下小头畸形的新生儿。

　　此外，除了病毒的直接损伤，某些感染（如流感）导致的发烧等症状，也可能减少精液和精子的生成，减弱精子活力。但这种影响通常是暂时的，会随着病情好转而缓解。

　　备孕人群应适当留意性接触传播

　　最后，需要说明的是：

　　目前还没有直接证据证明新冠病毒能导致男性不育

　　根据世界卫生组织的定义，夫妇双方不采取任何避孕措施性生活1年以上，由于男方因素造成女方未能受孕的才能判断为男性不育。实际生活中，不孕不育可以由男女双方引起，原因多种多样：包括生殖细胞的质量、生殖道的通畅程度、性生活、个人体质等多种因素都可以影响结果。实际备孕过程中，还是要以个体情况和检查结果为准。

　　性生活是否传播病毒要看“病毒载量”

　　无论是唾液、气溶胶、带病毒的物体表面，还是精液，不是接触了就一定会传播病毒。关键取决于这些媒介中的“病毒载量”（即病毒浓度），也就是说，病毒是否会通过性接触传播，要看每毫升精液中的病毒拷贝量。

　　合理参考研究结果，重视孕期防护

　　目前通过专家审议的研究结果不多，研究规模也较局限。但部分结论在既往其他病毒的研究中也有所反映：比如，睾丸细胞存在病毒的易感途径，感染可引起性激素水平改变，精液中可存在病毒且持续时间未知等。这些都值得有备孕意向的育龄人群重视，加强必要的防护。

　　备孕期间尽量避免前往疫情持续地区，对于有感染病史或尚处于康复阶段的人群，应警惕性接触传播的可能性，积极完善核酸复查和生育相关指标的检测。

　　参考资料

　　[1] www.who.int/immunization/diseases/mumps/zh/

　　[2] www.cas.cn/zkyzs/2016/11/79/kyjz/201611/t20161128_4582764.shtml

　　[3] www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.21.20037267v2

　　[4] Li, D., Jin, M., Bao, P., Zhao, W. & Zhang, S. Clinical Characteristics and Results of Semen Tests Among Men With Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw. Open 3, e208292 (2020).

　　[5] Wang, Z. & Xu, X. scRNA-seq Profiling of Human Testes Reveals the Presence of the ACE2 Receptor, A Target for SARS-CoV-2 Infection in Spermatogonia, Leydig and Sertoli Cells. Cells 9, (2020).